Cos’è la sindrome di Cornelia de Lange

La Sindrome di Cornelia de Lange (CdLS) è una sindrome malformativa descritta per la prima volta nel 1933 da una pediatra olandese, la Dott.ssa Cornelia de Lange, da cui prende il nome.

La sindrome di Cornelia de Lange (CDLS) è una sindrome
malformativa discretamente nota con una incidenza
di 1/10-30000 nati.
È caratterizzata da ritardo di accrescimento pre e post natale, irsutismo, tratti somatici peculiari, ritardo psicomotorio e disabilità intellettiva di grado variabile, mani e piedi piccoli, difetto in riduzione a carico degli arti superiori in 1/3 dei pazienti
con interessamento prevalente dei raggi di derivazione ulnare. Malformazioni maggiori degli organi interni (cuore, apparato genito-urinario, palato, sistema nervoso centrale etc.) sono osservate in una percentuale variabile di pazienti senza però che nessuna di esse rappresenti una conditio sine qua non per porre la diagnosi clinica.

La diagnosi, inizialmente clinica, può essere confermata
mediante l’esecuzione di test genetici.
La scoperta delle basi molecolari della condizione ha mostrato da un lato la presenza di una chiara eterogeneità genetica
(tanti geni differenti concorrono a causare il medesimo fenotipo) ma dall’altro anche una notevole eterogeneità clinica (molti pazienti mostrano una sovrapposizione clinica solo parziale al quadro classico).

Primo-consenso-internazionale — Questo testo descrive analiticamente le caratteristiche cliniche e genetiche oltre alla storia naturale medica della condizione.
E’ frutto del lavoro di un ampio gruppo di esperti internazionali di competenze specialistiche diverse che l’hanno discusso e condiviso. Una parte molto importante del testo è rappresentata dalle raccomandazioni cioè da indicazioni singole concrete riferite alle diverse aree di competenza specialistiche ed alle diverse fasi della vita della persona.

Diagnosi e trattamento della sindrome di Cornelia de Lange

Raccomandazioni riabilitative — Questo è un importante lavoro di sintesi che descrive le priorità riabilitative della persona affetta in base alle diverse fasce d’età ed alla diversa gravità clinica (forma classica o lieve) del quadro clinico stesso. Il testo è frutto di un importante sforzo divulgativo di un piccolo gruppo di esperti italiani della condizione.

Raccomandazioni a operatori e famiglie per una buona valutazione e presa in carico neuropsichiatrica e riabilitativa

Cose da sapere “in pillole”:

DIAGNOSI PRENATALE E TEST GENETICI MOLECOLARI

Diagnosi prenatale

La CdLS è una condizione raramente diagnosticata in epoca prenatale. Infatti, una diagnosi prenatale specifica per CdLS è indicata solo in casi particolari come un precedente bambino affetto da CdLS caratterizzato a livello molecolare, una nuova gravidanza in una famiglia con un’alterazione genetica nota in un gene CdLS o nel caso in cui a livello ecografico vengano osservate anomalie ecografiche fetali suggestive per CdLS anche in assenza di una storia familiare positiva. Tra queste, il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) riscontrato a partire dal secondo trimestre è il rilievo più comune (80%), se pur rappresenti un dato ecografico del tutto aspecifico.
Secondo i dati riportati in letteratura (che potrebbero essere inficiati da un bias di selezione), le anomalie degli arti sono visibili nel 66% dei feti e in circa la metà dei casi può essere messo in evidenza un profilo anomalo del viso (micrognazia e mascella prominente). A livello ecografico possono inoltre essere riscontrate altre anomalie o malformazioni come aumento della plica nucale (51%), ernia diaframmatica (28%) e anomalie cardiache (15%).

Nel considerare un possibile percorso di diagnosi prenatale, devono essere attentamente discussi con la coppia i vantaggi e gli svantaggi, le caratteristiche e i limiti delle indagini prenatali per poter offrire il percorso più adatto ^(R7).
Possono essere eseguiti test molecolari utilizzando campioni ottenuti dal prelievo di villi coriali o di liquido amniotico; possono venir utilizzate metodiche. di analisi di un singolo gene o di pannelli di geni che comprendono tutti i geni causativi, nei Paesi in cui sono disponibili ^(R8).
L’utilizzo di test di screening non invasivi su DNA fetale libero circolante di pannelli di geni che includono anche i geni CdLS non è, attualmente, un approccio applicabile nella pratica clinica. A causa della complessità. dell’interpretazione dei risultati delle indagini molecolari,
la diagnosi prenatale per CdLS è attualmente utilizzabile nella pratica clinica solo nei casi in cui sia richiesta la ricerca di una variante patogenetica familiare nota.

Infatti, l’interpretazione del ruolo di una nuova variante richiede molta cautela perché la patogenicità può essere difficile da determinare con certezza anche in epoca postnatale; inoltre la possibilità che sia presente uno stato di mosaicismo non rilevabile con le tecniche utilizzate routinariamente preclude l’uso del test a scopo di esclusione. Per questi motivi, la validità e il valore informativo dei risultati delle analisi prenatali devono essere considerate e discusse approfonditamente con le coppie prima di intraprendere il percorso di diagnosi prenatale.

Test genetici molecolari
L’utilizzo di tecniche di sequenziamento di pannelli di geni è l’approccio attualmente più efficace per rilevare varianti causative nei geni conosciuti come causativi per CdLS.

Il primo test genetico da eseguire in un soggetto con sospetta CdLS dovrebbe contenere almeno i sette geni noti per CdLS (FIG.5). Molti laboratori diagnostici includono diversi geni addizionali che possono causare fenotipi simili alla CdLS, come CREBBP ed EP300.
Tuttavia la disponibilità di tecnologie basate su Next Generation Sequencing che permettono il sequenziamento di pannelli di geni varia ampiamente nei diversi Paesi dove possono esistere anche vincoli finanziari sulla base dei quali può essere necessario utilizzare approcci molecolari diversi. Se l’analisi di pannelli di geni non è disponibile, in un individuo con fenotipo classico il sequenziamento Sanger del gene NIPBL dovrebbe essere il primo test molecolare da proporre. Per gli individui con fenotipi non-classici la valutazione molto attenta del fenotipo può permettere a clinici esperti di definire la sequenza con cui analizzare i possibili geni causativi ^(R9).
Se tali indagini risultano negative, dovrebbe essere considerata un’analisi volta a ricercare uno stato di mosaicismo, preferibilmente usando fibroblasti non coltivati, oppure cellule buccali o cellule epiteliali vescicali.
Se anche questa analisi risultasse negativa dovrebbe essere considerato l’utilizzo di una tecnica che consenta di identificare delezioni/duplicazioni intrageniche di NIPBL, come l’MLPA.

CARATTERISTICHE CLINICHE

I tratti del volto delle persone con CdLS sono fortemente caratteristici e rappresentano uno dei criteri diagnostici più importanti.

I capelli sono folti con un’attaccatura bassa a livello della fronte, le sopracciglia hanno una conformazione arcuata e tendono ad unirsi sulla linea mediana (sinofria), le ciglia sono lunghe e folte, la punta del naso ha una forma triangolare ed il filtro (la regione tra il naso e il labbro superiore) è lungo e liscio, le labbra sono sottili con gli angoli della bocca rivolti verso il basso, il mento può essere piccolo.

Queste caratteristiche sono variamente presenti in tutte le epoche della vita (dal neonato al giovane adulto).

E’ molto frequente la presenza di ipertricosi, ossia di peluria eccessiva soprattutto a livello degli avambracci e della regione lombo-sacrale. A livello cutaneo è inoltre frequente il riscontro di cutis marmorata (chiazze cutanee reticolari) ed iposviluppo delle areole mammarie e dell’ombelico. La voce è classicamente di bassa tonalità.

Le mani e i piedi sono solitamente piccoli, in particolare il 1° e il 5° raggio; questa caratteristica, di solito, non si associa a problemi funzionali specifici. Per una particolare anomalia strutturale dell’articolazione del gomito (ipoplasia del capitello radiale prossimale) è spesso presente un’impossibilità ad una completa flesso-estensione del gomito e ad una completa prono-supinazione dell’avambraccio.

Già in epoca prenatale è frequente un ritardo di crescita.

I parametri auxologici neonatali (peso, lunghezza e circonferenza cranica alla nascita) sono spesso al di sotto dei limiti di norma e mediamente più bassi rispetto alla media della popolazione generale.
Il ritardo di accrescimento si mantiene anche in epoca postnatale.
La crescita staturo-ponderale ridotta rispetto alla popolazione generale è determinata sia dalla caratteristica genetica di base sia dalle frequenti difficoltà di suzione e di deglutizione osservabili in molti bambini nei primi mesi di vita.

Crescita staturo-ponderale

Sebbene queste difficoltà siano transitorie e la maggior parte dei bambini nelle età successive acquisiscano la capacità di alimentarsi regolarmente per via orale, per alcuni bambini può essere necessario, soprattutto nei primi anni di vita, l’utilizzo di modalità di alimentazione alternative (nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico o tramite gastrostomia).

Non sono stati dimostrati ad oggi deficit ormonali alla base del difetto di crescita nella popolazione CdlS.

In età adolescenziale, invece, si può verificare un significativo incremento del peso fino ad una vera e propria obesità.
La circonferenza cranica (CC) presenta valori al di sotto dei valori di normalità (microcefalia).

Dal 1993 sono disponibili curve di crescita specifiche per peso, altezza e CC per i soggetti affetti da CdLS che rappresentano uno strumento essenziale per seguire in modo adeguato l’accrescimento di questi bambini.

Visualizza le curve di crescita presenti in questa pagina

Malformazioni maggiori

Nonostante la presenza di malformazioni maggiori non costituisca un criterio diagnostico dirimente, la loro osservazione non è infrequente nei soggetti con CdLS.

Tipiche sono le malformazioni a carico degli arti superiori, presenti in circa 1/3 dei soggetti, che coinvolgono i raggi di derivazione ulnare (ultime 3 dita): la variabilità di questo tipo di anomalie è molto ampia, con la possibile presenza di quadri severi con compromissione funzionale molto importante.

Ogni altro organo ed apparato può essere colpito, anche se, a differenza di altri quadri sindromici, non vi è correlazione specifica tra tipologia di malformazione e la sindrome stessa.

Tipo di malformazione maggiore	Percentuale di osservazione
Cardiopatia congenita	Circa 25-30 %
Palatoschisi	10%
Malformazione oculare	Descritta ma non definita
Malformazione del SNC	Descritta ma non definita
Malformazione renale/vie urinarie	12-40%
Malformazione gastro-intestinale (malrotazione intestinale)	Descritta ma non definita
Anomalia genitale (criptorchidismo)	33%
Ernia diaframmatica	Rara

La tabella n. 1 (qui sopra) segnala la prevalenza dei problemi malformativi in base ai dati della letteratura disponibili.
Per quanto riguarda le cardiopatie congenite, nella maggior parte dei casi si tratta di cardiopatie semplici (stenosi della valvola polmonare, difetto interventricolare, difetto interatriale) che solo in una quota minima di pazienti richiedono un trattamento chirurgico.
Per le altre malformazioni maggiori il trattamento non differisce rispetto a quello previsto per i soggetti non affetti da CdLS.

COMPLICANZE MEDICHE

Tra le complicanze mediche facenti parte della storia naturale della CdLS la malattia da reflusso gastro esofageo rappresenta certamente la problematica di maggiore rilievo.
Crisi convulsive (solitamente ben responsive alla terapia farmacologica), ipoacusia neurosensoriale o, più frequentemente, mista, otite media effusiva, blefariti, anomalie del visus, scoliosi, differenza di lunghezza tra gli arti inferiori, problematiche odontoiatriche, e disturbi del sonno rappresentano altre problematiche mediche da considerare con attenzione e monitorare periodicamente.
Altre problematiche tipiche della storia naturale della CdLS che meritano una costante attenzione sono le problematiche alimentari e gastrointestinali e le possibili manifestazioni del dolore. Infatti non è infrequente osservare, nei primi mesi di vita, una importante difficoltà alimentare tanto che quasi la metà dei bambini può necessitare di un supporto alimentare o di una nutrizione esclusiva mediante sondino naso-gastrico e/o gastrostomia. È importante però sottolineare che nella quasi totalità dei casi questo problema viene nel tempo completamente risolto e quasi tutti i bambini acquistano una capacità di alimentazione orale assolutamente normale. Se nei primi mesi/anni di vita queste problematiche alimentari possono condizionare uno scarso accrescimento ponderale, dall’età pre adolescenziale circa un terzo dei soggetti tende a sviluppare sovrappeso o franca obesità.
In analogia a molte altre situazioni di disabilità intellettiva le persone con CdLS possono sperimentare dolore per cause mediche non immediatamente e facilmente identificabili (reflusso gastro esofageo, otite, dolore alle anche, ai denti etc.) che determina una risposta di tipo comportamentale (iperattività, auto/etero aggressività). È quindi indispensabile, che nell’inquadramento di una problematica comportamentale, magari di nuova insorgenza, venga effettuato un attento screening medico internistico per escludere una condizione patologica fisica trattabile/risolvibile farmacologicamente. Inoltre, sempre in quest’ottica, il medico che segue questi pazienti e gli stessi genitori/caregivers, devono essere abituati a oggettivare lo stato di dolore del paziente con l’utilizzo di semplici scale per la valutazione del dolore in pazienti con difficoltà comunicative

Come già segnalato, i pazienti con CdLS mostrano una elevata prevalenza di malattia da reflusso gastro esofageo che va fortemente sospettata e trattata inizialmente in modo conservativo (dieta e trattamento farmacologico con inibitori di pompa) e, in casi particolari non responsivi, con un approccio chirurgico. Infezioni polmonari ricorrenti possono essere la spia di episodi ricorrenti di inalazione/ab ingestis.
Non bisogna dimenticare inoltre che una minoranza di questi bambini/ragazzi può avere una malrotazione intestinale che rappresenta un fattore anatomico predisponente lo sviluppo di quadri di occlusione/sub occlusione intestinale. L’indice di sospetto verso questa condizione deve essere sempre molto elevato in quanto i quadri occlusivi intestinali rappresentano la causa di morte più frequente a partire dal 2 anno di vita, insieme, appunto, alle “polmoniti ab ingestis”.
Come per tutte le condizioni sindromiche complesse il follow-up clinico internistico, che si interseca con il percorso riabilitativo, deve prevedere controlli clinici, valutazioni specialistiche e strumentali periodiche. La tabella seguente evidenzia le attenzioni prioritarie da riservare alle diverse tematiche a seconda dell’età del bambino. A differenza del percorso valutativo neuro evolutivo non vi sono differenze molto significative tra i bambini con quadro più “classico” e quadro “mild”. L’unica eccezione riguarda la tematica alimentare e l’uso di device (sondino naso gastrico, gastrostomia) che rappresenta una possibilità quasi esclusivamente riferita ai pazienti con forma “Classica”.

Tratto da: Sindrome di Cornelia de Lange – Raccomandazioni a operatori e famiglie per una buona valutazione e presa in carico neuropsichiatrica e riabilitativa

N.B: Per le note inserite nel testo e le figure menzionate si deve consultare il testo completo

PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA

Assistenza medica
Ogni persona che riceve una diagnosi di CdLS necessita di un percorso assistenziale basato su interventi medici multidisciplinari e sociali permanenti, indipendentemente dalla base molecolare della condizione. L’obiettivo di questo intervento complessivo è quello di migliorare l’assistenza sanitaria e la qualità di vita del paziente e della sua famiglia. Comorbidità sanitarie o problematiche comportamentali, isolamento geografico e problemi economico finanziari possono costituire importanti barriere che limitano l’accesso alle cure. I dati raccolti segnalano che gli individui affetti da CdLS possono raggiungere l’età adulta e la vecchiaia; di conseguenza sono esposti alla possibilità di sviluppare malattie croniche comuni alla popolazione generale oltre alle complicanze mediche specifiche relative alla CdLS.
In relazione alla scarsa esperienza relativa a questa condizione nella medicina dell’adulto ed alla difficoltà ad avere dati anamnestici completi, è probabile che vadano incontro a ritardo di trattamento, a più frequenti ospedalizzazioni con complicanze maggiori e degenze più lunghe rispetto agli individui senza CdLS. In questo senso è fortemente raccomandato l’attivazione di piani di intervento e monitoraggio sindrome-specifici, individualizzati, che comprendano controlli di salute regolari, pianificazione dei ricoveri e dimissioni anticipate, oltre all’uso di opuscoli informativi specifici che utilizzino un
linguaggio semplice ed immagini ^{(R66, R67)}.

Transizione
La transizione delle cure mediche da un team pediatrico ad uno per adulti avviene spesso con notevole difficoltà e richiede il coinvolgimento attivo dei genitori.
Tipicamente, la transizione coincide con cambiamenti nell’ambiente frequentato abitualmente, con il cambio di luogo di abitazione e con cambiamenti sociali imposti legalmente. L’approccio alle cure cambia dall’essere focalizzate sulla famiglia all’essere mirate all’individuo affetto. Una transizione avviata tardivamente può causare una comunicazione incompleta e un coordinamento inefficace tra i servizi pediatrici e quelli per adulti. I genitori suggeriscono che la transizione delle cure può essere migliorata prevedendo visite congiunte coinvolgenti il team pediatrico e quello dell’età adulta nel periodo in cui il passaggio deve avvenire ^(R68).

Prendere decisioni
La partecipazione degli individui affetti da CdLS e dei loro caregivers nelle decisioni relative all’assistenza sanitaria è essenziale. In presenza di una disabilità intellettiva severa dell’individuo affetto la sua capacità decisionale può essere molto limitata; in questi casi, i caregivers e gli operatori sanitari devono decidere cosa sia meglio, documentando utilità, preferenze e qualità di vita. Una conoscenza accurata della storia naturale della condizione è fondamentale per gestire in modo adeguato le aspettative; gli operatori sanitari ed i servizi sociali devono essere consapevoli delle esigenze di queste persone, dello loro famiglie e dei problemi che si possono trovare ad affrontare. L’utilizzo di gruppi di
sostegno alla famiglia e l’uso dei socials ha dimostrato essere estremamente utile in questo senso. Le regole di tutela variano tra i vari Paesi ed è essenziale che la tutela sia definita prima della maggiore età.

Tratto da: Diagnosi e trattamento della sindrome di Cornelia de Lange – Primo consenso internazionale

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PROFILO COGNITIVO E ADATTIVO

Sviluppo cognitivo
Le persone affette da CdLS presentano diversi livelli di disabilità intellettiva, che può andare da profonda a lieve: la maggioranza dei soggetti presenta una disabilità intellettiva da grave a moderata, e una piccola percentuale di individui ha un funzionamento intellettivo nel range di normalità. Gli individui con variante SMC1A presentano generalmente livelli di funzionamento intellettivo migliori rispetto a quelli con varianti NIPBL. Il tipo o la posizione delle varianti NIPBL sembra non essere associata al livello di disabilità intellettiva, anche se uno studio ha segnalato che varianti missenso e delezioni in-frame sono state associate con livelli di disabilità intellettiva meno severa.
Gli individui affetti da CdLS possono avere deficit specifici nelle funzioni esecutive, che sembrano non associabili al livello di disabilità intellettiva, in particolare nell’area del pensiero flessibile e della memoria visiva a breve termine. Il profilo delle funzioni esecutive può essere influenzato da particolari aspetti del fenotipo comportamentale della sindrome, come la presenza di frequenti comportamenti ripetitivi o ansia sociale. La valutazione dei punti di forza e di debolezza cognitiva e neuropsicologica di un individuo e la conseguente strutturazione dell’ambiente di vita a seconda delle sue esigenze è di beneficio per questi soggetti: le strategie di supporto dovrebbero, tra le altre cose, includere anche modifiche ambientali che stimolino le capacità intellettive e l’apprendimento.

Profilo di comportamento adattivo
Con il termine “comportamento adattivo” si indicano tutti. quei comportamenti appresi dalle persone che servono loro per funzionare ed essere autonomi nella vita di tutti i giorni. Gli individui con CdLS mostrano fragilità nel comportamento adattivo per tutto l’arco di vita, più marcate negli individui con varianti NIPBL, e con fragilità più importanti rispetto a quelle di soggetti con altre condizioni genetiche, seppure esse possano essere paragonate a quelle dei soggetti affetti da sindrome di Angelman e sindrome di Rubinstein – Taybi.
Alcune abilità del comportamento adattativo nella CdLS possono diminuire con l’età, come la capacità di chiamare aiuto o di muoversi in modo indipendente, mentre altre possono incrementare con l’età (per esempio, lavarsi e mangiare). Tuttavia, i bassi livelli di abilità osservati in studi trasversali effettuati su individui più anziani con CdLS possono essere influenzati dagli effetti di coorte o da bias di reclutamento e la reale diminuzione di queste abilità con l’avanzare dell’età rimane incerta. Infatti, sono stati riportati risultati contrastanti su questo tema, che sottolineano la necessità di ulteriori ricerche longitudinali ^{(R51 – R53)}

Tratto da: Diagnosi e trattamento della sindrome di Cornelia de Lange – Primo consenso internazionale

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COMUNICAZIONE E LINGUAGGIO

Comunicazione e linguaggio
Le abilità comunicative degli individui affetti da CdLS variano ampiamente, ma di solito sono presenti difficoltà importanti, soprattutto nell’area del linguaggio espressivo, anche se il linguaggio verbale può essere ben sviluppato in alcuni casi. La fonazione, il linguaggio e la masticazione possono essere compromessi a causa di un tono muscolare generale anomalo. Il linguaggio può anche essere alterato a causa dell’ipoacusia o della presenza di anomalie morfologiche del palato, della mandibola e della giunzione temporomandibolare. La compromissione cognitiva, inoltre, può ulteriormente complicare la comunicazione espressiva e la comprensione. Gli individui affetti da CdLS tendono a vocalizzare con lamenti a bassa voce e parlano con un tono di voce monocorde indipendentemente dal livello cognitivo. Il mutismo selettivo si verifica come parte dell’ASD o come espressione dell’ansia. In uno studio di 17 individui affetti da CdLS, il linguaggio espressivo e recettivo è risultato essere compromesso indipendentemente dal livello cognitivo, con deficit specifici nella comprensione morfosintattica.
Ad oggi, mancano studi sulla relazione tra caratteristiche del linguaggio e caratteristiche genetiche, oltre che sulla relazione tra funzionamento intellettivo, comportamento e abilità comunicative.
In individui con disabilità intellettiva profonda, la comunicazione è principalmente determinata e dipendente dalle risposte che l’ambiente di vita mette in atto nei confronti di questi individui, e i segnali comunicativi sono spesso di difficile individuazione e, per questo, facilmente trascurati. Le difficoltà di interazione sociale e l’ansia possono peggiorare le capacità linguistiche e diminuire l’intento comunicativo, cosa che invece non accade ad altri individui con un livello cognitivo simile ma senza difficoltà di interazione sociale. I comportamenti- problema spesso si manifestano in concomitanza con difficoltà di comunicazione ^(R63).

Efficaci abilità di comunicazione verbale e non-verbale possono aumentare enormemente la qualità di vita di queste persone; la logopedia è altamente raccomandata per ottimizzare le abilità di comunicazione e dovrebbe essere iniziata entro i primi 18 mesi di vita (R64). La valutazione delle capacità e delle difficoltà di comunicazione di un individuo, così come la conoscenza di adeguati strumenti di supporto, sono necessarie per mettere in campo un efficace intervento. Precoci interventi di Comunicazione Aumentativa Alternativa, che affrontino i deficit di comunicazione fin dalle prime epoche di vita, offrendo un’ampia gamma di input comunicativi, sono fortemente raccomandati. Gli strumenti usati comunemente sono gesti, icone, immagini e linguaggio scritto. L’idoneità di questo approccio va valutato nel singolo individuo, e pensato su misura in base alle caratteristiche della persona. Solitamente, i genitori sono esperti nel comprendere i segnali comunicativi del loro bambino. L’esperienza che hanno acquisito nel corso degli anni è indispensabile nella collaborazione con i terapisti della riabilitazione che si occupano del bambino (psicomotricisti e logopedisti). Il riconoscimento e l’identificazione dei piccoli segnali comunicativi degli individui con CDLS, la consapevolezza delle proprie reazioni ad essi e la comprensione del loro significato nel contesto di vita, facilitano lo sviluppo di una comunicazione efficace e rappresentano un continuo stimolo per il soggetto, mantenendo alta la sua motivazione a comunicare. Particolarmente rilevanti sono gli interventi per rendere più responsivo il contesto di vita (scuola, ambienti di vita), anche attraverso l’utilizzo di osservazioni videoregistrate, al fine di rilevare e identificare i segnali comunicativi, i loro significati e le risposte appropriate da mettere in campo, in particolare per quei soggetti con compromissione cognitiva marcata.

Tratto da: Diagnosi e trattamento della sindrome di Cornelia de Lange – Primo consenso internazionale

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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Comportamenti autolesionisti e aggressivi (SIB)
Il comportamento autolesionistico, cioè ogni comportamento diretto contro di sé che causa danni al corpo, come colpirsi, sbattere la testa e mordersi, è frequente negli individui affetti da CdLS. È anche possibile che comportamenti diretti verso di sé che non causano danni al proprio corpo, possano poi evolvere in comportamenti autoaggressivi. Gli indicatori di rischio per lo sviluppo di questo tipo di comportamenti comprendono compromissione grave delle capacità cognitive, delle abilità comunicative e delle autonomie, presenza di varianti NIPBL, livelli elevati di impulsività, comportamenti ripetitivi e caratteristiche comunemente associate alla diagnosi di ASD. Il comportamento autoaggressivo clinicamente significativo è presente nel 56% degli individui affetti da CdLS e il comportamento autoaggressivo diretto alle mani è il più comune. È possibile quantificare la gravità dell’atto autolesionistico sulla base dei danni procurati alla parte del corpo lesa, anche in relazione all’eventuale perdita di funzionalità della parte stessa. La contenzione può essere utile per evitare danni gravi ed è usata come modalità di prima gestione di questi comportamenti.
Il comportamento autoaggressivo può essere considerato una risposta al dolore: per questo motivo è spesso fondamentale una valutazione medica attenta, al fine di comprendere se il comportamento autolesionistico sia o no associato alla presenza di problematiche mediche comuni (MRGE, otite media, stipsi, malattia dentale o problemi all’anca). Le migliori prassi per il trattamento del comportamento autoaggressivo richiedono un approccio integrato di valutazione medica, valutazioni comportamentali e valutazioni dell’ambiente di vita. Le raccomandazioni per il trattamento di questi comportamenti dipendono quindi dal motivo per il quale quel comportamento viene attuato (R54, R55). Vi è evidenza limitata che il comportamento autoaggressivo risponda al risperidone, e questo farmaco dovrebbe essere usato soltanto sotto attento controllo della sindrome metabolica, del peso corporeo e degli effetti avversi sul funzionamento cognitivo. Non esiste alcun dato sull’uso di stabilizzatori dell’umore nella gestione di questi comportamenti in individui affetti da CdLS.

Comportamento ripetitivo
Il comportamento ripetitivo, che può essere descritto come un comportamento inflessibile, rituale, afinalistico e invariato, è caratteristico di alcune fasi dello sviluppo infantile tipico, ma può ricomparire con l’età in alcuni disturbi, compresa la CdLS, ed essere aggravato da ansia, problemi sensoriali o richieste sociali. La maggiore frequenza dei comportamenti ripetitivi è associata ad una più marcata disabilità intellettiva e alla presenza di ASD. Negli individui affetti da CdLS, i comportamenti ripetitivi possono essere rappresentati da movimenti stereotipati, insistenza alla ripetizione e comportamenti rituali, come il mettere in fila e il mettere in ordine.
In individui con varianti NIPBL non è stata trovata alcuna correlazione tra il comportamento ripetitivo e la posizione o la natura della variante genetica. Gli studi longitudinali hanno dato risultati contraddittori rispetto all’evoluzione di questi comportamenti nel tempo. Gli interventi dovrebbero prendere in considerazione i problemi sottostanti a questi comportamenti, ad esempio l’ansia, i disturbi sensoriali o le richieste sociali che possono disturbare il funzionamento di questi soggetti, soprattutto se modificano le loro routines.
È quindi di particolare importanza, nella strutturazione delle attività quotidiane, lavorare con loro sulla prevedibilità. I trattamenti farmacologici si sono concentrati sulla modulazione della via della serotonina con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e sulla modulazione della via della dopamina con agenti antipsicotici di seconda generazione (SGAs). Gli SSRI sono uno standard di cura per il disturbo ossessivo-compulsivo, ma gli effetti degli SSRI nell’ASD non sono convincenti. È indicata cautela per l’uso di SSRI nei pazienti affetti da CdLS a causa della possibile attivazione comportamentale e peggioramento dell’agitazione. Gli SGAs possono essere utili per la gestione della rigidità comportamentale e della ripetitività, che possono sfociare in comportamento aggressivo.

Elaborazione sensoriale
Le difficoltà nell’elaborazione sensoriale possono variare da un’iposensibilità e/o ipersensibilità, a sensazioni di confusione e fissazione ed a stimolazioni sensoriali e immaginarie di stimoli. Le problematiche gastrointestinali o altri problemi internistici possono causare ansia, disturbi dell’umore ed atteggiamento di sfida, compresi comportamenti di auto-aggressività negli individui affetti da CdLS. Sebbene non sia stata riportata alcuna correlazione con particolari varianti genetiche, le esperienze cliniche comuni suggeriscono che tutti gli individui affetti da CdLS abbiano difficoltà di elaborazione sensoriale.
Le difficoltà di elaborazione sensoriale possono essere osservate in tutti i livelli di disabilità intellettiva; nello specifico nei soggetti con un disturbo dello spettro autistico (ASD) si può osservare un abbassamento della soglia sensitiva (comportando un’iperreattività agli stimoli) con conseguenti risposte comportamentali disfunzionali e reattive
Pertanto tutti gli interventi riabilitativi dovrebbero considerare anche gli aspetti sensoriali al fine di migliorare la qualità di vita di questi bambini e delle loro famiglie (R50).

Disturbi dello spettro autistico e ansia sociale
È risaputo come gli individui affetti da CdLs possano presentare disturbi psicopatologici quali ansia sociale, disturbi dell’umore e disturbi dello spettro autistico (ASD); tali condizioni non sembrano essere chiaramente correlate alla natura della variante del gene coinvolto.
Nonostante ciò, appare estremamente complesso effettuarne una valutazione psicopatologica puntuale e precisa a causa dell’evidente difficoltà comunicativa di questi soggetti che li limita nell’esprimere in modo attendibile e accurato le proprie sensazioni e il proprio disagio. È quindi necessario affiancare ad un’esaustiva osservazione clinica diretta ( atta a cogliere tempestivamente sintomi di disagio del bambino/ragazzo) un’osservazione indiretta mediante i resoconti delle persone più vicine (caregivers).
Alcuni studi hanno ipotizzato una correlazione tra la presenza di comportamenti disadattivi e il livello di stress genitoriale e il contesto sociale di vita.

Disturbi dello spettro autistico (ASD)
La prevalenza di ASD nella CdLS è del 43%. La diagnosi di ASD andrebbe sempre considerata quando le difficoltà sociali, della comunicazione e del comportamento manifestate si discostano da quanto atteso rispetto al livello cognitivo dell’individuo.
In individui con le varianti NIPBL, la presenza di ASD è stato associato alla diminuzione delle abilità adattive.
L’aumentata prevalenza nei soggetti affetti da Cdls di ASD pare non essere correlata solo al livello di disabilità intellettiva presente.
Rispetto ai soggetti con ASD, nei bambini/ragazzi affetti da CdLS si osservano elementi comuni ma anche sottili differenze in specifiche aree della comunicazione e dell’ interazione sociale, quali ad esempio l’ansia sociale e il mutismo selettivo. Tali differenze diventano più evidenti con l’età e con l’aumento della richiesta sociale.
Le scale di valutazione e le misure osservazionali dirette possono fornire una minuziosa valutazione del funzionamento sociale. Negli individui affetti da CdLS, alcune abilità quali la capacità di divertirsi, la motivazione sociale e le competenze di comunicazione sociale sono generalmente più compromesse rispetto a quanto osservato in altre condizioni genetiche, tali caratteristiche sono al contempo spesso presenti in soggetti con ASD.
Per rendere un intervento più efficace e su “misura” appare quindi necessario considerare tutte queste specificità comportamentali.
Questo aspetto sottolinea l’importanza di una valutazione puntuale e dettagliata del ASD e del comportamento sociale al fine di comprendere in modo efficace il livello e le caratteristiche delle abilità comunicative, adattative e linguistiche degli individui con CdLS.
Gli interventi utilizzati nei soggetti affetti da ASD possono essere ritenuti validi anche per gli individui affetti da CdLS, in combinazione con approcci che tengano presente lo specifico profilo di funzionamento sociale della sindrome. (R56 – R58).

Ansia
È noto come il disturbo d’ansia sia una problematica molto descritta nei soggetti affetti da CdLs tanto da essere considerato come una condizione primaria in individui con CdLS; di solito si manifesta come ansia generalizzata, ansia da separazione, mutismo selettivo o come fattore aggravante per comportamenti ripetitivi, sintomi legati all’umore o comportamenti distruttivi, aggressivi e autolesionisti. Il disturbo d’ansia può essere difficile da valutare, soprattutto in individui con comportamenti disfunzionali e comportamenti problema.
Le interazioni sociali possono provocare ansia sociale e manifestarsi con comportamenti disfunzionali quali l’irrequietezza, l’evitamento dello sguardo fino al chiaro evitamento dell’interazione sociale.
Gli individui affetti da CdLS hanno una preferenza spiccata per la routine e hanno difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti di abitudini, tutto ciò può rendere i periodi di transizione più impegnativi e provocare ansia
Pertanto i periodi di transizione e cambiamento dovrebbero essere sempre accompagnati da interventi volti ad una gestione dell’ansia, caratteristica assai comune negli individui affetti da CdLS (R59)
Il trattamento dei disturbi d’ansia e dell’umore negli individui affetti da CdLS dovrebbe prevedere interventi comportamentali e psicosociali e, ove necessario, un trattamento farmacologico (R62)